Menu
HelCol

Examen citologic frotiu sanguin

 

EXAMEN CITOLOGIC FROTIU SANGUIN

Informaţii generale

 

 

Frotiul este un preparat microscopic care se realizează prin etalarea materialului biologic în monostrat pe lame portobiect.

 

Prin frotiul de sange se poate diagnostica si evalua anemia, se pot diagnostica si evalua anomaliile eritrocitare ereditare, infectiile, inflamatiile, leucemiile, etc. Pentru ca rezultatele testului sa fie normale, este necesar ca celulele din sange sa aiba aceeasi forma si culoare iar in centru lor o nuanta usor mai deschisa. Daca in sange sunt prezente celule tinta, inseamna ca pot aparea boli precum: boli ale ficatului, carenta de fier, talasemie. Daca in sange sunt prezente celule in forma de sfera inseamna ca pot aparea boli precum: anemie hemolitica autoimina. Daca in sange exista celule fragmentate pot aparea boli precum: anemie hemolitica microangiopata; coagulare intravasculara diseminata; proteza de valva aortica. Daca in sange sunt prezente celule rosii imature pot aparea boli precum: o forma de cancer care s-a extins pana la maduva oaselor; anemie leucoeritroblastica; tuberculoza miliara; indepartarea splinei; talasemie. Daca in sange sunt prezente celule rosii crenelate, inseamna ca exista in organisim posibilitatea dezvoltarii uremiei. Daca in sange sunt prezenti corpi Howell-Jolly, acest lucru se poate datora unor boli precum: anemia celulelor in forma de secera. Daca in sange sunt prezenti corpi Heinz, acest lucru se poate datora unor boli precum: anemie hemolitica congenitala; forma instabila de hemoglobina; alfa talasemie. Daca in sange numarul reticulocitelor depaseste 2 %, acest lucru poate inidca prezenta unei anemii hemolitice sau a unei hemoragii.

Examinarea atentă a frotiului de sânge bine efectuat este o parte importantă a evaluării bolilor hematologice. Deşi un diagnostic specific poate fi sugerat de datele furnizate de hemograma automată, unele boli pot avea un număr normal de celule, dar morfologie celulară anormală. Frotiul de sânge constituie un mijloc valoros în diagnosticul şi evaluarea anemiei, anomaliilor eritrocitare ereditare, infecţiilor, inflamaţiilor, leucemiilor şi altor boli limfo- şi mieloproliferative etc.

Indicaţii :

  • Anumite semnale de avertizare indicate de analizorul automat privind unul/mai mulţi parametri ai hemogramei automate: deviere la stânga, limfocite atipice, blaşti, eritroblaşti, schizocite, agregate trombocitare.
  • Dacă există indicaţii clinice/au existat modificări anterioare ale frotiului de sânge.
  • Obţinerea în continuare de indicaţii diagnostice bazate pe morfologia celulelor sanguine.
  1. Evaluarea trombocitelor pe frotiu:
  • Verificarea numărului de trombocite indicat de analizor: trombocite <100×103/µL sau >1×106/µL.
  • Evaluarea morfologiei trombocitare (dacă un VTM crescut corespunde prezenţei de trombocite gigante/prezenţei de agregate trombocitare, care ar putea interfera cu numărul de trombocite şi posibil şi cu numărul de leucocite).
  1. Evaluarea leucocitelor pe frotiu:
  • Verificarea numărului de leucocite şi formulei leucocitare indicate de analizor: leucocitoză cu neutrofilie cu nr. de leucocite >13000 la adult, leucocitoză la copii, limfocitoză >5000/µL la adult, limfocitoză la copii, eozinofilie >1500/µL, monocitoză >1300/µL, bazofilie absolută, neutropenie <1000/µL, pancitopenie.
  • Efectuarea formulei leucocitare, dacă aceasta nu a fost indicată de analizor.
  • Detectarea de celule anormale.

Pregătire pacient – vezi hemograma completă.

Specimen recoltat şi recipient de recoltă – frotiul de sânge poate fi efectuat din proba de sânge venos recoltată pentru hemogramă (vacutainer cu K2 sau K3-EDTA)/sânge capilar neanticoagulat obţinut direct din deget4.

Cantitate recoltată – o picătură de sânge de mărime medie4.

Cauze de respingere a probei – vezi hemograma. Sunt de asemenea neadecvate examinării frotiurile prea groase /prea subţiri, frotiurile efectuate pe lame de sticlă care nu au franjuri, frotiurile incorect colorate/cu precipitate de colorant4.

Metodă - examinare microscopică, iniţial la putere mică (cu obiectivul de 10x/20x) pentru aprecierea coloraţiei şi distribuţiei celulare; de asemenea se poate face o estimare a numărului de leucocite, precum şi a prezenţei de elemente celulare anormale (blaşti, eritroblaşti), agregate trombocitare, aglutinate eritrocitare/rulouri. Apoi frotiul se examinează cu obiectivul de 100x cu imersie, fiecare tip celular find evaluat pentru anomalii cantitative şi calitative4;5;6.

Valori de referinţă – absente anomalii morfologice4.

Semnificaţie clinică

  1. Aprecierea eritrocitelor pe frotiu:eritrocitele sunt evaluate pentru variaţii de mărime, formă, distribuţia hemoglobinei şi prezenţa de incluzii intracelulare. Examinarea optimă a morfologiei eritrocitare se face într-o arie a frotiului în care hematiile sunt aşezate una lângă alta, dar nu se suprapun. În mod normal eritrocitele apar de formă rotundă, anucleate, uniforme ca mărime şi formă, cu un diametru mediu de 7-8 µm (comparabil cu nucleul unui limfocit mic), cu o zonă palidă centrală care nu depăşeşte 1/3 din diametrul celulei, înconjurată de o ramă roşu-portocalie de hemoglobină5.

Anomalii morfologice eritrocitare1;3;5;9

Anomalie morfologică

Descriere

Boli asociate

 

Variaţia anormală a mărimii

eritrocitelor

Vezi hemograma: RDW

crescut

 

Diametru

Vezi hemograma: VEM

scăzut, clasificarea anemiilor microcitare

 

Diametru >9 µm, fără zonă

palidă centrală (celule bine umplute cu hemoglobină)

Vezi hemograma: VEM crescut, clasificarea anemiilor macrocitare, anemia megaloblastică

 

Diametru >9 µm, ovale

Anemie megaloblastică, chimioterapie

 

Creşterea zonei palide centrale (scăderea concentraţiei de Hb)

Anemii microcitare

 

Celule cu o zonă centrală şi o ramă periferică de hemoglobină şi un inel palid între ele – de obicei sunt hipocrome (distribuţie anormală a Hb, creşterea suprafeţei membranare în raport cu volumul celular)

Boli hepatice, icter obstructiv, talasemie şi alte hemoglobinopatii, postsplenectomie, anemie feriprivă, artefacte

 

De obicei macrocite care apar colorate albastru-gri (conţin material nuclear rezidual)

Reticulocitoză (vezi hemograma)

 

Variaţii ale formei eritrocitare

Anumite forme au semnificaţie diagnostică

 

Celule sferice, bine colorate, fără zonă palidă centrală, de obicei de dimensiuni scăzute (microsferocite) (scăderea suprafeţei membranare în raport cu volumul celular)

Sferocitoză ereditară, anemie hemolitică imună, injurie termică, hipofosfatemie, în număr mic în orice anemie hemolitică şi în transfuzia de sânge conservat

 

Celule ovale, alungite

Anemie feriprivă, eliptocitoză ereditară (>25% din eritrocite)

 

Celule plate, subţiri, hipocrome

Boli hepatice obstructive, talasemie, anemie feriprivă (“celule în formă de creion”)

 

Celule cu zona palidă centrală în formă de fantă/cupă/gură

Stomatocitoză ereditară, boală Rh nul, alcoolism, boli hepatice, anemie hemolitică imună, artefacte

 

Celule în formă de lacrimă

Mielofibroză, anemie mieloftizică, talasemie, anemie megaloblastică

 

Celule bipolare, spiculate, ascuţite la ambele capete

Boala cu HbS (anemia falciformă)

 

Celule fragmentate, distorsionate, cu două/trei capete ascuţite (în formă de triunghi, coif)

Anemie hemolitică microangiopatică, valvulopatii severe/proteze valvulare, posttransplant medular, rejet de grefă renală, arsuri severe, hemoglobinurie de marş, anemie megaloblastică, anemie feriprivă severă

 

Celule cu prelungiri scurte, spiculate, regulate şi paloare centrală păstrată (se pot asocia cu alterarea lipidelor membranare)

De obicei artefacte; uremie, ulcer hemoragic, carcinom gastric, deficit de piruvat kinază

 

Celule cu prelungiri de lungime variabilă, neregulate şi fără zonă palidă centrală (alterarea lipidelor membranare)

Abetalipoproteinemie, boli hepatice parenhimatoase (ciroză), postsplenectomie, malabsorbţie, hemoliză

 

Celule care prezintă lipsa unei zone semicirculare dintr-o margine (corpi Heinz îndepărtaţi în splină)

Deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, hemoliză indusă de medicamente oxidante

 

Incluzii punctiforme bazofile (precipitare de material nuclear/mitocondrii degenerate/siderozomi)

Grosolane: intoxicaţie cu plumb, talasemie

Fine: diferite anemii

 

Incluzii circulare, fine, bazofile (material nuclear rezidual)

Postsplenectomie, anemii hemolitice, anemie megaloblastica

 

Incluzii dense, sferice, bazofile, de obicei unice (material nuclear rezidual)

Postsplenectomie, anemii hemolitice, anemie megaloblastică, talasemie, hiposplenism, anemie falciformă

 

Granulaţii bazofile, dense, mici (siderozomi/mitocondrii reziduale)

Anemii sideroblastice, intoxicaţie cu plumb, postsplenectomie, hiposplenism, supraîncărcare cu fier

 

Agregate eritrocitare asemănătoare cu un “fişic de monede”

Paraproteinemie

 

 

Boala aglutininelor la rece

 

Eritrocite nucleate

Anemii hemolitice, boli mieloproliferative, anemie mieloftizică, hematopoieză extramedulară, anemie megaloblastică, orice anemie severă

 

Prezenţă de trofozoiţi, schizonţi/leishmanii

Malarie, leishmanioză

  1. Aprecierea trombocitelor pe frotiu:Se apreciază numărul şi morfologia trombocitară. Trombocitele normale apar ca mici fragmente citoplasmatice de culoare albastru-deschis cu granulaţii mici azurofile (roşu-purpurii) difuze, cu diametrul de 2-4 µm, de formă rotund-ovalară. Numărul de trombocite poate fi estimat pe frotiu: prezenţa lor în număr de 8-20 pe câmpul de imersie/~1 trombocit la 10-30 de eritrocite exclude trombocitopenia. Pe frotiul de sânge capilar neanticoagulat trombocitele apar aglutinate/agregate, neuniform distribuite1;5;6.

            Anomalii morfologice trombocitare:

  1. Trombocite agranulare: apar gri/albastru-pal şi sunt întâlnite în special în sindroamele mielodisplazice şi hairy cell leukemia1.
  2. Agregate trombocitare: se pot datora prezenţei de microcoaguli în probă/aglutinare indusă de EDTA/aglutinine la rece (pot determina pseudotrombocitopenie).
  3. Satelitism plachetar: este un fenomen in vitro indus de EDTA, fiind determinat de un factor plasmatic IgG/IgM; trombocitele apar ataşate pe suprafaţa granulocitelor neutrofile, unele dintre acestea fiind chiar fagocitate (poate cauza falsă trombocitopenie)1.
  4. Macrotrombocite: au diametrul >4 µm şi apar în prezenţa unui turn-over trombocitar crescut (purpură trombocitopenică idiopatică), dar şi în alte condiţii (vezi hemograma, VTM crescut). Un număr mic de macrotrombocite poate apărea pe frotiul normal.
  5. Trombocite gigante: cu dimensiuni comparabile cu cele ale eritrocitelor, apar în sindroamele mieloproliferative.
  6. Trombocite cu forme bizare, cu granulaţii grosolane/dispuse dens în centrul celulei pot apărea în boli mieloproliferative, în special în faza preleucemică sau postsplenectomie5.
  7. Fragmente de megakariocite circulante pot apărea în sindroame mieloproliferative, dislocare medulară prin diverse procese patologice.
  8. Aprecierea leucocitelor pe frotiu:sunt analizatemorfologia şi distribuţia leucocitelor. O estimare a numărului de leucocite se poate face prin scanarea frotiului cu un obiectiv de putere mică:     

                                               —————————————- x 103/µL

                                                                      4  

Trebuie identificate şi numărate cel puţin 100 de celule pentru efectuarea formulei leucocitare. Leucocitele prezente în mod normal pe frotiu sunt neutrofilele, eozinofilele, bazofilele, limfocitele şi monocitele.

Prezenţa de precursori mieloizi (metamielocite, mielocite, promielocite, blaşti)/devierea la stânga a formulei leucocitare este anormală şi apare în infecţii bacteriene, intoxicaţii, necroze tisulare, hemoragie, hemoliză, carcinoame, reacţii leucemoide, sindroame mieloproliferative cronice etc1;2;3;5;6;8.

Tabloul leucoeritroblastic constă în prezenţa în sângele periferic de precursori mieloizi şi normoblaşti (eritroblaşti), de obicei ortocromatofili, indiferent de numărul de leucocite. Cauze:

  • Măduvă osoasă normală: nou-născuţi, infecţii severe, postsplenectomie, hemoliză acută, hemoragie severă, talasemie intermedia şi majoră, anemie megaloblastică, anemie feriprivă severă, anemie falciformă, boli pulmonare şi cardiace cronice, boli hepatice.
  • Infiltrare medulară: boli mielo- şi limfoproliferative acute şi cronice, sindroame mielodisplazice (preleucemice), boli granulomatoase (tuberculoză, fungi), metastaze medulare, mielofibroză1;5.

 

Anomalii morfologice ale leucocitelor

Anomalie morfologică

Descriere

Boli asociate

Anomalii ale granulocitelor1;5;6;7

 

Nucleu hiposegmentat, cu un lob sau bilobat/”în formă de clopot/pince-nez”, cu cromatină grosolană

Ereditară sau dobândită – “pseudo-Pelger” sugestivă pentru prezenţa de modificări mielodisplazice; cel mai frecvent se asociază cu leucemia mieloidă acută sau cronică şi cu metaplazia mieloidă; ocazional a fost observată în mixedem, enterită acută, agranulocitoză, mielom multiplu, metastaze medulare, reacţii medicamentoase (colchicină), leucemie limfocitară cronică

 

>5% din neutrofile cu 5 lobi/1% cu 6 lobi

Anemie megaloblastică, hipersegmentare ereditară, infecţii cronice

 

Granulaţii grosolane, purpurii/negre

Infecţii bacteriene, stări de fază acută, administrarea de factori de creştere granulo-monocitari

 

 

Boli mielodisplazice

 

Incluzii citoplasmatice mici, albastre/gri, izolate/grupate, de obicei localizate la periferia celulei (constau din reticul endoplasmic şi granule de glicogen)

Sarcină, infecţii, arsuri, boli mielodisplazice, anomalia May-Hegglin (ereditară, asociază trombocitopenie şi trombocite gigante), administrarea de factori de creştere

 

Granulaţii azurofile şi bazofile mari, proeminente, asemănătoare granulaţiilor toxice (pot fi prezente şi în limfocite şi monocite)

Ereditară, pacienţi cu anomalii osoase şi ale cartilajului, mucopolizaharidoze

 

Incluzii eozinofile prezente şi în alte leucocite (lizozomi giganţi)

Ereditar (albinism parţial ocular şi cutanat, susceptibilitate la infecţii piogene şi tendinţă de sângerare), unele cazuri de leucemie acută mieloidă

 

 

Infecţii, chimioterapie, boli hematologice sistemice, anomalia Jordan

Anomalii ale limfocitelor1;3;6;9

 

Celule mari (10-30 µm diametru), cu citoplasmă abundentă, cu diferite grade de bazofilie, uneori mai bazofilă pe margini, cu margini neregulate ce pot fi indentate de hematiile şi trombocitele adiacente, cu număr crescut de granulaţii azurofile, uneori cu mici vacuole citoplasmatice, cu nucleu oval/reniform/neregulat, ce poate fi localizat excentric, uneori cu cromatină laxă şi nucleol proeminent

Mononucleoză infecţioasă, infecţii cu CMV, hepatită A, diferite infecţii virale (infecţii respiratorii superioare, rubeolă, rujeolă, varicelă, oreion), postvaccinare, după transfuzii multiple, boala serului, reacţii alergice, de hipersensibilizare şi autoimune, reacţia grefă contra gazdă, după contraceptive orale, infecţie HIV, meningită limfocitară, bruceloză, tuberculoză, sifilis, infecţii cu Mycoplasma pneumoniae, toxoplasmoză, malarie, babesioză

Pot fi prezente până la 12% la persoanele sănătoase

 

Artefacte care reprezintă nuclei dezintegraţi proveniţi din limfocite fragile

În număr mare în leucemia limfocitară cronică

 

Celule medii-mari, cu citoplasmă moderată, intens bazofilă, cu o arie clară perinuclear, nucleu rotund, cu cromatină condensată, grosolană, densă, uneori cu nucleoli

Pot apărea ocazional pe frotiurile normale, de obicei apar în conjuncţie cu limfocitele reactive

 

Celule cu raport nucleo-citoplasmatic scăzut, cu citoplasmă intens bazofilă, uneori albastru-gri, frecvent cu vacuole (denumite celule Mott dacă vacuolele sunt numeroase), cu o zonă clară adiacentă nucleului, nucleu excentric, cu cromatină densă, uneori cu aspect de “roată cu spiţe”

Condiţii benigne: infecţii bacteriene şi virale cronice, alergii, hipersensibilizări, imunizări, condiţii cu gamaglobuline serice crescute, mononucleoză infecţioasă, sarcoidoză, boli de colagen, malarie

Condiţii maligne: mielom multiplu, leucemia cu plasmocite, unele neoplazii

Celule leucemice1;3;9

 

Celule cu raport nucleo-citoplasmatic crescut, nucleul ocupând >80% din celulă, cu cromatină laxă, în general cu unul/mai mulţi nucleoli; pot avea în citoplasmă granulaţii azurofile sau corpi Auer – incluzii liniare roşu-purpurii care reprezintă granulaţii azurofile coalescente (mieloblaştii, promielocitele atipice) sau vacuole (limfoblaştii)

Leucemie acută mieloblastică/limfoblastică

 

Celule cu raport nucleo-citoplasmatic mai mic decât limfocitul matur şi mai mare decât limfocitul reactiv, citoplasmă în cantitate medie, moderat bazofilă, fără incluziuni, nucleu cu cromatină semidensă, un singur nucleol mic/mediu poate fi vizibil

Unele pot fi limfocite reactive; <10% din limfocite pot fi prezente în leucemia limfocitară cronică (în special la cei cu infecţii sau în fază terminală); leucemia prolimfocitară acută (>55% prolimfocite care prezintă un singur nucleol distinct)

 

Celule cu citoplasmă abundentă, gri/albastru-deschis, cu margini neregulate (zdrenţuite, spiculate), nucleu cu cromatină mai fină decât limfocitul matur, rar cu un nucleol mic

Hairy Cell Leukemia

 

Celule aberante cu morfologie variabilă în funcţie de tipul de limfom şi de la caz la caz, uneori cu morfologie similară limfoblaştilor (limfom limfoblastic), limfocitelor mature (limfomul cu limfocite mici), pot prezenta nucleu incizat/indentat/clivat/convolut (în special limfoamele cu celula T), uneori cu nucleol proeminent (limfomul cu celulă mare, limfomul imunoblastic)

Faza leucemică a limfoamelor maligne

 

Valori de alertă clinică:

  1. Prezenţa de anomalii eritrocitare marcate fără o cauză cunoscută constituie o indicaţie pentru investigaţii hematologice mai amănunţite.
  2. Tabloul leucoeritroblastic la adult şi prezenţa de celule atipice sunt sugestive pentru boli medulare severe şi trebuie evaluate în continuare prin examen de măduvă osoasă1;3.

Limite şi interferenţe:

  • Celulele sunt colorate excesiv în albastru: timp prea lung de colorare, buffer prea alcalin (incorect preparat/vechi), frotiuri vechi/frotiuri prea groase. Coloraţia poate fi îmbunătăţită prin spălarea rapidă şi intensă cu apă distilată.
  • Aria dintre celule este colorată: spălare inadecvată a lamei, sânge recoltat pe heparină/posibilă paraproteinemie.
  • Coloraţia apare prea roz/roşie: buffer prea acid, timp prea scurt de colorare/spălare excesivă a lamei4;5.
  • Distribuţie anormală a leucocitelor, cu dispunerea leucocitelor de dimensiuni mari pe marginile frotiului şi în franjuri. De asemenea leucocitele de pe margini pot apărea mai mici decât în mod normal (contractate)/rupte. În particular celulele neoplazice se pot rupe datorită presiunii mecanice excesive. Există variaţii mari statistice ale formulei leucocitare manuale în special dacă este efectuată numărătoarea pe 100 de celule şi în prezenţa leucopeniei3;4;5.
  • Artefacte ale eritrocitelor: hematii crenelate, hematii “în ţintă”, stomatocite.
  • Trombocitele pot apărea mărite, mai slab colorate şi fără granulaţiile azurofile caracteristice.
  • Artefacte ale leucocitelor: vacuolizări/rupturi citoplasmatice, kariorexis nuclear. Monocitele apar cu numeroase vacuole şi/sau nucleu neregulat lobulat.
  • Limfocitele reactive continuă să se modifice morfologic pe măsură ce stau în probele cu EDTA, nucleul devenind convolut, iar citoplasma lărgită şi/sau vacuolată (ar putea fi confundate cu celulele limfomatoase).
  • Nucleul limfoplasmocitelor poate deveni convolut/”în formă de frunză de trifoi” 3;4;5.

 

 Bibliografie:

  1. Clinical Laboratory Diagnostics, First Edition, Frankfurt/Main, 1998, 509-517.
  2. Laboratory Test Handbook, 3rd Edition, Hudson (Cleveland), 1994, 517-618.
  3. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests,Philadelphia, 2004, 38-161.
  4. Wintrobe’s Clinical Hematology,Philadelphia, 2004, 3-21.
  5. Wintrobe’s Clinical Hematology,Philadelphia, 2004, 1801-1813.
  6. Clinical Laboratory Diagnostics, First Edition, Frankfurt/Main, 1998, 463-469.
  7. Interpretarea testelor de diagnostic, Ed VII, Trad Ionescu R, Dragomir M, Ed. Ştiinţelor Medicale, Buc, 458, 462-464.